질병후유장해 관련 보험금 지급사례

[ 지급사례 1 ] 뇌출혈로 인한 “질병 후유장해”
피보험자	이OO (66년생 / 여)
보험기간	2014.10.23. ~ 2034.10.23.
가입담보	질병고도후유장해(80%이상) 가족생활비보장연금(월지급형) : 가입금액 100만원×120회 질병후유장해(50%이상) : 가입금액 500만원
사고내용	∎ 2017.12.24. 운동 중 쓰러져 응급실 방문, 검사결과 ‘자발성 뇌내출혈’ 진단 받고 치료 후 2018.07.23. 후유장해 판정됨. < 청구내용 > 진단명 : 자발성뇌내출혈 치료기간 : 2017.12.24.~2018.05.21. ㅇㅇ대학병원 및 ㅇㅇ재활병원 입원 치료내용 : 개두술 및 혈종제거술, 두개성형술 등 수술치료 및 입원치료 장해판정 : 2018.07.23. ㅇㅇ대학병원 후유장해 지급률100% 판정
쟁점사항	∎ 뇌손상 장해판정 시기의 적정성 (통상 사고일 이후 6개월경과 시점에서 판정) ∎ 피보험자의 현재 장해상태 (일상생활기본동작제한 정도) ∎ 제척기간 경과 여부 (사고 없이 보험가입일로부터 2년경과) ☞ 사고일로부터 6개월경과 후 대학병원급 이상에서 후유장해 판정. 제척기간 경과 한 계약으로 보험금 지급 적정.
산출근거	① 장해지급률 뇌손상으로 중추신경계 장해가 남아 평생 동안 일상생활기본동작에 제한을 남긴때 (이동동작40%, 음식물섭취20%, 배변배뇨20%, 목욕10%, 옷입기10%) 100% ② 보험금 산정 질병고도후유장해연금 : 100만원씩 매월 10년간 지급 (원금 : 총 1억2천만원) 질병후유장해(50%이상) 500만원 => 500만원
심사결과	보험금 지급
지급보험금	125,000,000원

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< 지급사례 2 > 급성간부전에 의한 간이식의 “질병 후유장해”
피보`험자	김OO (88년생 / 여)
보험기간	2015.01.18 ~ 2065.01.18.
가입담보	질병후유장해 : 가입금액 5,000만원
사고내용	∎ 2017.09.10. 한약 복용 중 황달 및 혼수상태로 내원, 급성간부전 진단. 간성혼수, 패혈증 치료 받고 일부 회복되었으나, 간기능 상실되어 2018.05.06. 간이식수술 받음. < 청구내용 > 진단명 : 급성간부전 치료기간 : 2017.09.10.~2018.07.01.까지 입원치료 및 간이식수술 장해판정 : 2018.08.01. 흉복부장기 기능에 심한 장해를 남긴 때 75%
쟁점사항	∎ 피보험자의 현재 장해상태 ∎ 제척기간 경과 여부 (사고 없이 보험가입일로부터 2년경과) ☞ 보험가입 전 관련부위 과거력 없으며 보험가입 이후 2년경과 한 계약. 현재 간 이식수술 상태로 흉복부장기 장해 75%에 해당
산출근거	① 장해지급률 흉복부장기 기능에 심한 장해를 남긴 때 중 ‘간장의 장기이식을 한 경우’에 해당 ② 보험금 산정 질병후유장해 가입금액 5,000만원 × 75% = 3,750만원 ※ 2018.4.1. 약관부터 흉복부장기 및 비뇨생식기의 장해 지급률이 총 3종->5종으로 변경 (지급률 상향 조정 및 세분화, 관련문서 손해62105-49 참조)) 예) 심장을 이식한 경우 75%->100%, 한쪽신장을 전부 잘라내었을 때 20%->30%
심사결과	보험금 지급
지급보험금	37,500,000원

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[ 지급사례 3 ] 고관절 무혈성괴사의 “질병 후유장해”
피보험자	이OO (68년생 / 남)
보험기간	2015.07.01. ~ 2035.07.01.
가입담보	질병후유장해 : 가입금액 3,000만원
사고내용	∎ 2018.04.01. 우측 고관절 통증으로 검사 중 무혈성괴사 진단 받고 2018.06.05. 우고관절인공관절전치환술 받음. < 청구내용 > 진단명 : 우측고관절 무혈성괴사 치료기간 : 2018.04.01.~2018.06.30. 입원, 통원치료 수술명 : 우측 고관절 인공관절 전치환술 장해판정 : 2018.07.20. 고관절의 인공관절 상태 지급률30% 판정
쟁점사항	∎ 피보험자의 현재 장해상태 ∎ 제척기간 경과 여부 (사고 없이 보험가입일로부터 2년경과) ☞ 보험가입 전 관련부위 과거력 없으며 보험가입 이후 2년경과 한 계약. 현재 인공관절 치환수술 상태로 다리장해 30%에 해당
산출근거	① 장해지급률 질병으로 인한 인공관절 상태로, ‘관절의 기능을 완전히 잃었을 때 중 인공관절을 삽입한 경우’에 해당. ② 보험금 산정 질병후유장해 3,000만원 × 30% = 900만원
심사결과	보험금 지급
지급보험금	9,000,000원

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[ 지급사례 4 ] 치매에 의한 “질병 후유장해”
피보험자	이OO (63년생 / 여)
보험기간	2015.06.30 ~ 2035.06.30
가입담보	질병후유장해 : 가입금액 3,000만원
사고내용	∎ 2017. 11. 05. 보험가입 이후 뇌졸중으로 진단받고 치료 중 혈관성치매 진단. 2018.06.11. 약간의치매 CDR 2점, 후유장해 40% 판정. < 청구내용 > 진단명 : 혈관성치매 장해판정 : 약간의치매 CDR 2점, 후유장해 40%
쟁점사항	∎ 피보험자의 현재 장해상태 ∎ 제척기간 경과 여부 (사고 없이 보험가입일로부터 2년경과) ☞ 보험가입 전 관련부위 과거력 없으며 보험가입 이후 2년경과 한 계약. 현재 CDR2점으로 40%에 해당
산출근거	① 장해지급률 신경계 장해 중 약간의 치매, 후유장해 지급률 40% ② 보험금 산정 질병후유장해 3,000만원 × 40% = 1,200만원 ※ 신경계 정신행동장해 중 치매 상태 장해지급률 약간의치매 CDR2점 40%, 뚜렷한치매 CDR3점 60%, 심한치매 CDR4점 80%, 극심한치매 CDR5점 100%
심사결과	보험금 지급
지급보험금	12,000,000원

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[ 면책사례 1 ] 뇌출혈로 인한 “질병 후유장해”
피보험자	박OO (54년생 / 남)
보험기간	2016.03.18 ~ 2066.03.18.
가입담보	질병고도후유장해(80%이상)가족생활비보장연금(연지급형) : 가입금액 500만원 × 10회
사고내용	∎ 2017. 06. 30. 근무 중 쓰러져 119로 병원 내원, 검사결과 ‘자발성 뇌내 출혈’ 진단받고 치료 후 2018.05.04. 후유장해 판정됨. < 청구내용 > 진단명 : 자발성뇌내출혈 치료기간 : 2017.6.30.~2017.11.1.까지 입원치료 및 2차례 수술시행 장해판정 : 2018.05.04. 뇌내출혈 인한 사지마비 후유장해 100%
쟁점사항	∎ 피보험자의 현재 장해상태 ∎ 제척기간 미경과 ∎ 고지의무위반 과거력 ∎ 과거력과 인과관계 유무 여부 ☞ 뇌내출혈로 인한 사지마비 상태로 후유장해는 100%이나, 보험가입 후 2년 미만으로 제척기간 미도래 계약. 과거력 상 보험가입 전부터 고혈압, 당뇨, 뇌경색으로 치료. 주치의 소견상 과거병력과 금번 뇌내출혈은 의학적으로 인과관계가 있다는 소견
산출근거	보험가입 전 과거 병력과 의학적 인과관계 입증되어 보험금 부지급.
심사결과	면책 및 고지의무위반으로 인한 계약 해지
지급보험금	0원 (해지환급금만 지급)

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[ 면책사례 2 ] 당뇨병성 망막병증, 신부전 “질병 후유장해”
피보험자	이OO (59년생 / 여)
보험기간	2017.05.01. ~ 2037.05.01.
가입담보	질병후유장해(80%이상) : 가입금액 1,000만원
사고내용	∎ 2017.07.02. 당뇨로 치료 중 합병증으로 망막병증, 당뇨병성 백내장, 당뇨병성 만성신부전 등 진단받고 좌측 눈 실명 상태 및 혈액투석 받음 < 청구내용 > 진단명 : 당뇨병성망막병증, 당뇨병성 백내장, 당뇨병성 만성신부전 장해판정 : 한눈이 멀었을 때. 후유장해 50% 혈액투석을 평생 받아야 할 때 75% 즉, 합산장해지급률 100%이상 장해상태.
쟁점사항	∎ 피보험자의 현재 장해상태 ∎ 보험가입 후 3개월 이내 근접 사고 ∎ 고지의무위반 과거력 및 인과관계 유무 여부 ☞ 당뇨 합병증으로 인한 질병 후유장해는 100%이나, 과거력 상 10년 전부터 당뇨병 진단하에 지속적으로 치료 받아 왔으며 당뇨가 악화되어 합병증으로 당뇨병성 망막병증, 당뇨병성 만성신부전을 진단받은 사실이 확인 가입 전 후 진단 및 치료 사실은 의학적 인과관계가 있다는 소견
산출근거	보험가입 전 과거 병력과 의학적 인과관계 입증되어 보험금 부지급.
심사결과	면책 및 고지의무위반으로 인한 계약 해지
지급보험금	0원 (해지환급금만 지급)

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[ 면책사례 3 ] 추간판탈출증 “질병 후유장해”
피보험자	김OO (60년생 / 남)
보험기간	2017.02.01. ~ 2037.02.01.
가입담보	질병후유장해 : 가입금액 3,000만원
사고내용	∎ 2017.03.02. 허리통증, 한방병원 등에서 치료 받았으나, 호전이 없어 2017.11.15. ㅇㅇ척추전문병원에서 수술받고 2018.05.16. 척추후유장해 판정 받음. < 청구내용 > 진단명 : 요추4-5번 추간판탈출증 치료기간 : 2017.03.02~2017.11.01.까지 입원치료 및 추간판절제술 받음 장해판정 : 2018.05.25. 뚜렷한 추간판탈출증 후유장해 15%
쟁점사항	∎ 피보험자의 현재 장해상태 ∎ 보험가입 후 3개월 이내 근접 사고 ∎ 고지의무위반 과거력 및 인과관계 유무 여부 ☞ 추간판탈출증으로 수술후 근전도 검사상 신경근불완전마비 있어 15%에 해당하나, 보험가입 후 3개월 이내 계약으로 제척기간 미도래 계약. 보험가입 직전 척추 추간판탈출증 진단받고 도수치료 등 지속적으로 치료 받음. 가입 전후 진단 및 치료는 의학적 인과관계 있음이 확인
산출근거	보험가입 전 과거 병력과 의학적 인과관계 입증되어 보험금 부지급.
심사결과	면책 및 척추부담보 계약배서 후 계약 유지
지급보험금	0원